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Asimetría y abuso de poder en la relación profesional sanitario – paciente

Mtra. Norma Herrera Roque

Licenciada en Enfermería y Obstetricia de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia (ENEO), con maestría en Ciencias de la Salud Pública. Profesora en la Carrera de Enfermería en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Dr. Daniel Granados

Profesor de Ciencias Sociales de las Carreras de Enfermería y Medicina en la FES Zaragoza, UNAM, México

d_granados@hotmail.com

 

Resumen

El siguiente análisis pretende denunciar y criticar la relación asimétrica y el abuso de poder que existe entre el personal hospitalario y el paciente pediátrico. La óptica de análisis se centra en 5 categorías que pretenden revelar -por un lado-, cómo a través del abuso del poder se transgreden los derechos del paciente (incluso de los niños), y por otro, se busca generar un ejercicio de autocrítica que reconozca la urgente necesidad de ver al paciente como persona vulnerable y merecedora de un  trato digno.

 

Palabras clave

Poder, sistema de salud, medicina, personal sanitario, enfermedad, niños.

 

ASIMETRÍA Y ABUSO DE PODER EN LA RELACIÓN PROFESIONAL SANITARIO-PACIENTE

 

Introducción 

La atención a la salud tiene dos componentes primordiales: por una parte, el proveedor del servicio, sea de tipo administrativo, trabajo social, enfermería o el médico propiamente dicho; en el otro extremo, está el paciente.

La relación entre ambos resulta asimétrica: los proveedores poseen poder, otorgado por la institución de adscripción, el nivel jerárquico y laboral; la tenencia de un saber o el prestigio profesional que ocupan en el hospital, cuyo compromiso -al menos oficialmente- es satisfacer las necesidades de salud que apremian al paciente.

Esta situación permite en -ocasiones- negar, retrasar el servicio correspondiente, desempeñarlo con descuido (lo cual ya es una forma de la negligencia), y en el peor de los escenarios, con poco o ningún tacto, lesionar física o emocionalmente al paciente.

El paciente, al solicitar servicios de salud, asume las condiciones institucionales para su tratamiento y en la medida de la gravedad de su padecimiento pierde poder, y con ello la capacidad de decidir y protestar, o bien tan sólo rehuir a lo que pueden ser agresiones a su cuerpo o sus sentimientos.

La enfermedad para un paciente, no es solamente un diagnóstico, es vulnerabilidad y sufrimiento, pérdida de poder que disminuye sus capacidades, lo obliga a buscar servicios de salud y ponerse a merced de otros.

Para los trabajadores sanitarios -entre ellos enfermeros, médicos, trabajadores sociales y personal administrativo-, el paciente es un cuerpo depositario de la salud o enfermedad sobre el que se ejerce con todo rigor y libertad, el poder que dicta el conocimiento de la medicina moderna.

Los pacientes aceptan el poder del personal de salud -en particular del médico-, y la oferta de avances tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades; el dolor y el sufrimiento en ocasiones son parte de la enfermedad misma y del plan terapéutico.

La relación asimétrica que deriva de las relaciones de poder entre profesionales sanitarios y pacientes, enfocándonos nosotros en los de edad pediátrica neonatal, es lo que se pretende explorar, en pos de despertar reflexión crítica no solo en el personal sanitario, sino también en los usuarios de servicios.

Tras esta presentación medular, procedemos a desarrollar nuestro análisis.

El documento se encuentra constituido por cinco apartados: Introducción, Desarrollo, Conclusiones, Bibliografía y Notas.

Los métodos utilizados fueron -bajo el enfoque cualitativo-, el Doxográfico y el Dialéctico.

Comenzamos con la exposición de nuestros argumentos.

 

Desarrollo 

Comenzaremos definiendo teóricamente la noción de Poder, bajo distintos acercamientos explicativos.

 

Concepto de poder

El poder es una constante en la convivencia de los grupos sociales. No es un acto o capacidad que se ejerce individualmente, se presenta en los más diversos espacios de la sociedad. El poder dispensa la energía o potencia que impulsa a los grupos sociales a establecer reglas para coexistir y formar estructuras jerárquicas.

El ejercicio del poder crea diferencias sociales, posibilita acciones transgresoras de un individuo a otro o de un grupo a otro.

Foucault, explicó el poder como la acción de algunos individuos o colectivos que proporciona la capacidad de modificar, utilizar, consumir o destruir las acciones de otros grupos, es decir, una acción sobre otra acción. (1988, p. 14).

Por su parte, Max Weber en tono contundente señala que el poder es “la probabilidad de imponer la propia voluntad, dentro de una relación social, aun contra toda resistencia y cualquiera que sea el fundamento de esa probabilidad.” (2002, p. 43).

Carpizo (1999, pp. 326-327), al interpretar a Bourdieu, señala que la condición del poder es una potencia o fuerza, que se impone sobre otros.

De ese modo, el poder es fuerza y acción de unos individuos sobre otros, con la intención de obtener dominación, control de la voluntad o de la forma de actuar. El elemento primordial que subyace en el poder, y que es lo que lo hace extremadamente cuestionable, es el utilitarismo que cosifica a lo humano, que ya no es humano sino un simple objeto que se usa y desecha.

Nosotros agregamos a la propuesta de estos autores, la consideración de que tal fuerza o potencia está asociada proporcionalmente a la capacidad física, emocional e intelectual; en consecuencia, un individuo que tenga afectadas estas capacidades por enfermedad o discapacidad pierde o difícilmente ejercer su voluntad y su poder.

Incorporar el concepto de poder con una óptica social, es una tarea obligada para explicar las conductas, deseos, diferencias, estatus, privilegios y nivel de autoridad de grupos o colectivos sociales de diversa índole, y más aún en la disciplina de donde nosotros partimos, las ciencias biológicas y de la salud.

Para explicar la relación asimétrica y de abuso de poder entre el personal sanitario y el paciente, se incluyen 5 categorías de análisis:

– La relación de poder en el Sistema de Salud;

– Poder-saber de la Medicina;

– Poder del personal sanitario;

– La enfermedad como pérdida de poder;

– La inmadurez de los niños frente al poder del profesional de la salud.

 

Procedemos a desarrollar nuestras categorías.

 

Relación de poder en el Sistema de Salud

Las organizaciones de salud son las supremas operadoras de relaciones de poder y control social; poder encarnado en el personal sanitario -médicos en primer término, enfermeros, trabajadores sociales y administrativos)-, y en cuyas manos radica la capacidad de brindar servicios asistenciales.

En el otro extremo se encuentran los pacientes, quienes delegan al personal sanitario sus decisiones en aras de “recuperar su salud”.

En los hospitales se observa la expresión más contundente de la relación asimétrica entre el personal sanitario y los pacientes, estos últimos al haber perdido el poder, debido al deterioro de su salud, asumen incondicionalmente las reglas de los hospitales, algunas caracterizadas por un hecho fundamental y altamente negativo y cuestionable: despojar de su identidad a los pacientes.

Notamos el ejercicio del poder entre el personal de salud con relación al paciente, cuando éste es cosificado por el personal institucionalizado.

 

Poder-saber de la Medicina

De acuerdo a Foucault, la medicina en cuanto servicio, puede ser considerada poder-saber; a la sombra de los grandes capitales del mundo, tiene un estatus privilegiado (1976; 162). Bajo la perspectiva del psicólogo y sociólogo francés, la medicina es uno de los servos, una de las herramientas que utilizan las hegemonías, para controlar y conducir a los rebaños humanos, a sus proyectos utilitarios.

Así, la medicina está presente en todo y decide en todo: en el agua, el aire (índices de contaminación), los alimentos (qué comer y qué dejar de comer), en las relaciones sociales, en la explicación de las preferencias sexuales. Busca dirigir y controlar a otras profesiones (enfermeros, psicólogos, químico-farmacéuticos, técnicos radiólogos, nutriólogos y trabajadores sociales). Su poder es amplio y legalizado por el Estado. No permite críticas, jamás reconoce errores, ignora la participación de otras disciplinas de la salud para que su trabajo sea notorio (por ejemplo, Enfermería, Químico fármaco-biólogos, entre otros).

Pero, ¿de dónde surge este poder-saber?

  1. Del halo que se programan y difunden los medios para alzarse por encima de las demás disciplinas, enfoques y formas de conocimiento, como el único tipo capaz de resolver cualquier problema de salud (vía de la medicalización, por ejemplo).
  2. De la alianza con el gobierno y las formas de poder en dos vertientes:

La primera -en sentido epistemológico, axiológico y ético-, considerándose la única disciplina que sabe que es “normal y anormal, bueno o malo” en materia de salud de la población;

La segunda -en sentido político-, es la ejecutora ideológica en nuestra sociedad, de la dudosa preocupación del Estado sobre las necesidades de atención sanitaria.

Este hecho se concreta al distinguir la atención curativa (por encima de la prevención) y los hospitales de alta especialidad, como respuesta gubernamental a las necesidades y expectativas de salud de la población.

Así, la Medicina reconoce y legitima el poder del Estado, y el Estado le otorga poder a la Medicina: estatus y autoridad por encima de otras disciplinas.

Estado y Medicina legitiman y ejercen juntos escenarios de poder.

Estado y Medicina coadyuvan en los procesos de deformación y dominación de la población.

  1. El ejercicio de la práctica médica se apoya en una infraestructura sofisticada, con tecnología de vanguardia, con terminologías oscuras, lejanas y grandilocuentes, cuya presencia y expresión genera expectativas en la población de resolver sus problemas de salud.
  2. Dosifican, focalizan y codifican la información sobre la naturaleza de la salud y las enfermedades, de tal manera que la gente queda indefensa ante los padecimientos y la muerte.

 

Por tanto, las personas ante la necesidad de recuperar la salud o el bienestar perdido, acuden a las instituciones legitimadas, de tal manera que delegan derechos y decisiones sobre su cuerpo y su vida al personal médico, y en ese camino, otorgan poder sobre su propio destino en materia de tratamiento ante la enfermedad.

 

Poder del personal sanitario

Baeza, reconoce cinco vías de poder de la Medicina, que análogamente se aplican a los trabajadores sanitarios:

– El poder de Esculapio, que reciben los médicos a través de entrenamiento, disciplina, habilidad en la profesión.

– El poder del conocimiento, mediante la formación profesional y de la posesión de la ciencia.

– El poder carismático, habilidad propia de la personalidad, físicamente atractivos y de carácter agradable.

– El poder social, el estatus que da la profesión o el puesto reconocido en diversos ámbitos de la sociedad.

– El poder del paternalismo, en la consideración que actúa con magnanimidad y de manera “salomónica”. (2004, p. 14).

 

Más aún, existe el poder que confiere el amparo institucional.

A través de él se puede brindar, negar o excusarse por la calidad del servicio.

Todos los anteriores son posibles en la medida que el profesional en cuestión se encuentre sano, condición para capitalizar poder, esto es que posea la energía vital para tener seguridad sobre su futuro y capacidad de adquirir responsabilidades y asumir retos. Máxime tratándose de personal que se espera ofrezca servicios de salud.

 

La enfermedad como pérdida de poder

Para Drane, el mundo no es completamente amigable y la sobrevivencia de los seres humano ofrece dificultades para satisfacer necesidades. De manera que se requieren de todas las capacidades vitales para enfrentar situaciones desfavorables o francamente hostiles; la enfermedad, entonces, vulnera al hombre para enfrentar las fuerzas de la naturaleza y del mundo.

Es más, en la medida en que la enfermedad se agrava o incapacita, la persona queda a merced de los demás, en este caso, del personal de salud que, investido del poder ya mencionado, toma decisiones y actúa, a menudo, de manera arbitraria sobre el cuerpo enfermo del paciente.

La enfermedad para este autor, conlleva no sólo a la pérdida de poder físico, sino también la pérdida de poder de tipo social, ético (toma de decisiones) y espiritual. (2009, pp. 19-23).

La pérdida de poder del paciente amenaza su identidad, y genera sufrimiento emocional por la incertidumbre del origen y curso de la enfermedad.

La pérdida del poder del paciente le causa sufrimiento físico, por el dolor de la enfermedad en sí misma, y el que deriva de los distintos procedimientos invasivos, varios de ellos prescindibles, pero aplicados más en aras de prestigio, reconocimiento social o subordinación a los intereses de grandes capitales de las empresas biomédicas y farmacéuticas.

Y amén de esos elementos impositorios y sádicos del personal institucionalizado y alienado, se suman otros aspectos más:

– La escasez de recursos materiales básicos, por ejemplo: camas, quirófanos, estudios de laboratorio, medicamentos, material de curación, ropa.

– Plantilla insuficiente de recursos humanos (personal de enfermería, médico, camilleros, etc.), son carencias que repercuten en la atención física y emocional del paciente.

– La organización burocrática de los hospitales y su personal administrativo (trabajadores sociales y enfermeros), que anteponen requisitos burocráticos y reglamentos inflexibles ante la necesidad urgente de atención, ante el sufrimiento y dolor del paciente.

 

La inmadurez de los niños frente al poder del profesional de la salud

En la atención pediátrica, en particular con el neonato[1], se ejerce en toda su crudeza la relación de poder del profesional sanitario frente a la carencia total de poder del recién nacido, puesto que el profesional desconoce los códigos de comunicación de los niños en esta etapa y da por hecho que los niños nada expresan.

Antes de 1985, la ciencia médica, concretamente pediatras y neurólogos, creían que el neonato no tenía desarrollado el sistema nervioso central, de manera que le permitiera percibir la situación de su entorno y cuerpo; según ellos, ese pequeño ser no tenía la capacidad de percibir el dolor.

Esta creencia originó que se realizaran intervenciones médico-quirúrgicas menores (por ejemplo una circuncisión) y mayores (de órganos internos) con mínima anestesia. (Fernández y Medina, 2012, pp. 3-4).

Estos actos, que pertenecen al lado oscuro de la medicina, son ejemplos de la insensibilidad, la falta de trato humanitario, la ausencia de empatía, el adoctrinamiento estupidizante y la aplicación dogmática de la verdad científica predominante de ese tiempo.[2]

Las acciones médicas se legitiman, justifican y normalizan en la medida en que el niño es considerado un ser inferior, inmaduro, incapaz de sentir lo que el adulto siente, porque no ha desarrollado la sensatez del pensamiento adulto, y por tanto, indigno de ser considerado en sus inquietudes y expresiones; a este fenómeno se le denomina adultocentrismo.

Ortner, (1984) lo explica así:

 

“Fácil es comprender por qué los niños pueden considerarse a sí mismos parte de la naturaleza. Los niños pequeños son completamente humanos, pero no están en lo absoluto socializados; al igual que los animales, son incapaces de andar erguidos, excretan sin control, y no hablan. Resulta bastante evidente que incluso los niños mayores no están completamente sometidos al imperio de la cultura.” (Citado por Moscoso, 2009, p. 1-4).

 

De acuerdo a lo citado, la ausencia de culturización del menor, implica su poca a nula consideración humana.

En este sentido, los neonatos que necesitan ser internados en unidades de cuidado pediátrico, quirúrgicas o terapias intensivas, dejan de estar al cuidado de sus madres, y ellas, otorgan (por dominación) el poder sobre la salud y vida de sus hijos a los profesionales sanitarios, quienes investidos en su poder científico, tecnología médica o paternalismo “saben qué hacer”.

Dicho proceso se formaliza y tiene “legalidad” con el consentimiento informado que las madres firman, y entonces, reciben explicaciones técnicas que no siempre comprenden; la mayor parte de las veces, las madres no saben qué está sucediendo, por qué está sucediendo, ignoran los riesgos y beneficios de los tratamientos disponibles, y sobre todo, el dolor y sufrimiento asociado que pueden sentir sus hijos durante la hospitalización.

Incapaces de hablar para expresar lo que sienten, los neonatos quedan a merced de las decisiones de los profesionales de la salud. Decisiones que no pocas veces les causan dolor innecesario, sufrimiento estéril por parte del personal de salud.

En las salas de hospitales, las evidencias de adultocentrismo en la atención médica neonatal son diversas…

Por ejemplo:

El caso de un médico que a un recién nacido lo pinchó 15 veces porque no encontraba la vena, y cuando finalmente accedió a que un compañero realizara la punción, éste acertó al primer intento…

El relato de quien con gran orgullo justifica que llegó a pinchar diez veces a un niño para suministrarle una anestesia…

Exhibir con arrogancia títulos de posgrado y calificar como ignorante a la madre que cuestiona a la enfermera del por qué toman de su leche (la que ella se extrae para que alimenten a su bebé) y se la dan a otro bebé…

Limitar el oxígeno al neonato más de 20 segundos durante el procedimiento de aspiración de secreciones respiratorias, cuando deben ser de 7 a 10 segundos máximo, son hechos que reflejan, además del adultocentrismo, la relación asimétrica que obnubila a los trabajadores sanitarios y transgrede los derechos del paciente…

 

Los códigos de comunicación neonatal son inaccesibles para los profesionales de la salud, no se mueven de su posición adultocentrista y de la ciencia médica hegemónica que antepone la objetividad por encima de las expresiones de sufrimiento, dolor, y la necesidad de acciones de consuelo y compasión.

Las relaciones de abuso de poder y el adultocentrismo en los profesionales de la salud, trasgreden el fin que en algún momento se ha considerado baluarte de las ciencias de la salud: el humanitarismo.

 

Conclusiones 

Por fortuna, en el área de la medicina, desde mediados del siglo XX, se propone refocalizar el objeto de trabajo hacia la medicina centrada en el paciente.

Por su parte, los profesionales de la enfermería neonatal proponen los cuidados centrados en el desarrollo.

Ambos enfoques de atención, pretenden dirigir los esfuerzos hacia el paciente y no hacia la enfermedad, algunas de sus propuestas: alejarse de la medicalización; evitar el uso indiscriminado de la tecnología; replantear las normativas rígidas para integrar más a la familia en la atención de los neonatos hospitalizados; favorecer entornos hospitalarios gentiles con medidas sencillas y de bajo costo.

Pero sobre todo, enuncian que es necesario considerar que la relación trabajador sanitario-paciente, debe ser más simétrica y orientada a usar el poder bajo imperativos bioéticos.

El resto del personal de salud, principalmente trabajadores sociales y personal administrativo, deberían sentirse aludidos y reflexionar sobre sus responsabilidades hacia las necesidades del paciente y usuarios en general.

Es posible que en la reflexión y el reconocimiento sobre la relación asimétrica y de abuso de poder existente entre el personal sanitario y el paciente, se encuentre una estrategia para ejercer y consolidar, para alcanzar el tan anhelado trato digno.

Un reto, todo un esfuerzo, compromiso que se enfrentará a la corrupción, desidia, petulancia y condicionamiento que abundan en nuestro país en general, y en las instituciones de salud en particular.

Esfuerzo que es altamente difícil y desgastante, pero que no obstante, es necesario; un intento vital, nuestro pequeño pero significativo esfuerzo micro para no dejarnos arrastrar ni ser parte del problema.

 

Bibliografía 

Baeza, H. (2004). El poder del médico. España: Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.

Carpizo, J. (1999). El poder: su naturaleza, su tipología y los medios de comunicación masiva. México: Boletín Mexicano de Derecho Comparado.

Drane, J. (2009) Medicina humana: una bioética católica liberal. Colombia: Ed. San Pablo.

Foucault, M. (1976). La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina. Educación médica y salud (OPAS), vol. 10, n° 2, 162. Revisado el 11 de marzo del 2019. Recuperado en: http://hist.library.paho.org/Spanish/EMS/4451.pdf

Foucault, M. (1988). El sujeto y el poder. México: Revista Mexicana de Sociología.

González, C., y Fernández, I. (2012). Revisión bibliográfica en el manejo del dolor neonatal. España: ENE, Revista de Enfermería.

Moscoso, M. (2009). La mirada ausente: antropología e infancia. Ecuador: Aportes Andinos.

Weber, M. (2002). Economía y sociedad. España: Fondo de Cultura Económica.

 

Notas

[1] Todo recién nacido, se incluyen niños prematuros.

[2] Las investigaciones al respecto surgen en 1985, ante la demanda de una madre cuyo hijo fue intervenido quirúrgicamente (cirugía cardiovascular) con mínimo de manejo anestésico, solo recibió relajantes musculares y en el post-operatorio no recibió ningún tratamiento analgésico.

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